AIによる入院診療計画書 作成例1-2
75歳女性認知症患者 入院診療計画書 例
患者氏名: 山本 花子様（仮称）
入院期間: 2023年10月26日～
主治医: 福岡 太郎（仮称）
1. 入院の要約・現状
山本様は75歳の女性で、アルツハイマー型認知症と診断されています。 9ヶ月前から自宅で転倒しやすくなり、歩行も困難になってきたため、介護サービスを利用していましたが、 2日前より食事摂取量が減り、元気がないため、家族が受診を希望し、脱水症状と栄養不良の改善を目的に入院となりました。
2. 家族の希望・キーパーソン
面会制限のため、娘様は直接会って状況を把握できないことに不安を感じており、 電話でのこまめな連絡を希望されています。 また、可能な限り早く自宅に退院できるよう、リハビリテーションに積極的に取り組んでほしいと希望されています。 キーパーソンは娘様の佐藤 花子様（仮称）（50歳）です。
3. 治療計画
- 脱水症状および栄養不良の改善
- 点滴による輸液療法（1日2回）
- 管理栄養士による栄養指導（週2回）
- 食欲増進のための工夫（食事介助、好きな味付けの提供など）
- 認知症の症状緩和のためのケア
- 熟悉的物品の活用（自宅から愛用のクッションや写真を持参）
- 穏やかな口調で話しかけ、安心できる環境づくり
- リハビリテーション（理学療法士による評価・指導）
- 筋力トレーニング（週3回）: 特に下肢の筋力強化に重点を置く
- 歩行訓練（週3回）: 平地歩行、階段昇降練習など
- 転倒予防の指導（週1回）: 環境調整の提案、適切な杖の選択と使用方法指導
4. その他のケア・対応
- 認知症の症状により、せん妄や不穏な言動が見られる場合は、愛用の音楽プレーヤーを使用し、落ち着ける音楽を聴けるようにします。
- 家族とのコミュニケーション：
- 1日1回、夕方頃に娘様に電話連絡を行い、患者様の状態や治療の進捗状況を報告します。
- リハビリテーションの様子を撮影した動画や写真を、週に1回程度、娘様に共有します。
5. 退院計画
- 食事を経口摂取で十分に摂れるようになり、歩行や日常生活動作が改善し、自宅での生活が可能と判断された時点で、退院を検討します。
- 退院前に、娘様と面会し、自宅環境の確認、介護サービス利用の準備を行い、スムーズな退院を支援します。
- 地域連携室と連携し、訪問看護、訪問リハビリテーション、デイサービスなどの利用を検討し、退院後の生活を支援します。
6. 経過観察
退院後も、必要に応じて外来受診を継続し、健康状態や認知症の経過観察を行います。 また、介護サービスの利用状況や自宅での生活状況について、定期的に娘様と情報共有を行います。
7. 留意事項
- 入院中の環境変化により、認知症の症状が悪化する可能性があります。患者様の様子を注意深く観察し、必要に応じてケア内容を調整します。
- 娘様とのコミュニケーションを密に行い、不安や疑問を解消できるよう努めます。
- 山本様の意思および尊厳を尊重し、可能な限りご自身の力で生活できるよう支援します。
8. その他
- この診療計画は、患者様の病状や経過によって変更されることがあります。
- ご不明な点やご要望がありましたら、ご遠慮なく担当医または看護師にお申し出ください。
作成日: 2023年10月26日
医療機関名: ○○病院 担当医名: 田中 太郎 (印)
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